今回で３回目となる大船総合内科カンファレンス。
第１回、第２回と当院からの症例を呈示していたのですが、今回は完全に一観客として参加させていただきました。
仕事の都合で約１時間ほど遅れてしまい、席も後ろのほうになってしまいましたが、まだ最初の症例の現病歴あたりで十分途中参加できました。
それにしても、回を重ねるごとに参加者が増えています。
割と広い会場ですが、このままでは納まりきらなくなりそうな勢いですね。
はじめの症例は、横浜市立大学病院からの呈示でした。
３０台女性の全身痛と発熱です。
（途中から来たので内容はあいまいですが...）
とりあえず、からだのあちこちの安静時痛があり、３９度以上のSpike feverも出現するというものでした。
不明熱という視点からのアプローチ。そして疼痛に関する症状解析をした結果、血液疾患かもしれないと考え、骨髄穿刺を施行し、診断がつきました。
答えは 急性リンパ急性白血病 でした。
不明熱の鑑別には当然白血病は入っていますが、移動する安静時痛の鑑別には入ってなかったです。勉強になりました。
２例目の前に、須藤先生の‘ネタ’が披露されました。
腹痛を訴えて受診した男子高校生。
左背部痛を訴えて受診した高齢女性。
前者は運動中の接触により生じた外傷性脾損傷。
後者はDomestic violenceによる肋骨骨折。
教訓：内科外来にくる患者は、すべて内科疾患とは限らない。
ふむふむ。本当にそうですね。
そして、やっぱりHistoryが大事ですね！
もうひとつ、爪シリーズも面白かったです。
湿布シリーズもそうですが、須藤先生の着目する視点にいつも感心させられます。
さて、２例目です。
７０台男性
慢性腎臓病で外来フォローされている方の、Gradual onsetの呼吸困難です。
来院時のCrが５台で、レントゲン上うっ血像を認めます。
普通に考えて、CKD増悪による溢水、あるいは心不全 → 利尿剤による治療 ですよね。この方もそうなりました。
呼吸状態の方は徐々に改善していったそうですが、なぜか血圧が日に日に下がっていきました。
そしてある日、ショックになってしまいます。
ショックの原因検索がいろいろされ、昇圧剤も使用されますが一向によくなりません。
結局この方、（ちょっと省略）VitB1を投与された直後から血圧が上昇し出しました。
そう、脚気心だったのですね。
実はこのプレゼンのかなり早い段階からこの鑑別診断は出ていました。あのタイミングでこの疾患が鑑別にあがるとは、さすがですね。S先生。
この患者さんは非常に生真面目らしく、CKDの食事制限を忠実に守り、CKDの宅配食のみを食べ、なおかつ食事がまずかったためにそれ自体もあまり摂取していなかったみたいです。
高齢者のCKDの栄養指導は、あまり塩分制限や蛋白制限をしないほうが良い、という意見もでました。そもそも高齢者は食事をあまり摂らない人が多いので、そこに制限を加えてしまうと必要量すらとれなくなる可能性があるからだそうです。
なるほど、その通りですね。とても勉強になります。
そして最後にこの症例の教訓…
ショックの鑑別にVitB1欠乏も入れよ
詳細なメカニズムは私は知りませんが、末梢が開いてDistributive shockみたいな状態になるようです。おもしろいですねぇ。
今回もためになりました。
直接的に勉強になった、という感覚以上に、もっともっと勉強しなければ、というモチベーションアップに繋がる勉強会で、とてもよかったです。恒例の懇親会も、いつもどおり盛り上がっておりました。
次回は２月です！
